| Zgoda pacjenta na leczenie w Klinice Medox |
| środa, 09 listopada 2011 14:46 | Wpisany przez Administrator |
|
Oświadczenie składane zgodnie z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697)
...................................... miejscowość, data
Oświadczenie
Oświadczam, że upoważniam osobę bliską1 ................................................ (imię i nazwisko wpisać czytelnie, drukowanymi literami) do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Podaję dane kontaktowe tej osoby
................................................................................................................. .(adres, numer telefonu, e-mail itp.).
Oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych*.
................................................................. Czytelny podpis składającego oświadczenie
Oświadczam, że upoważniam osobę bliską1 ................................................ (imię i nazwisko wpisać czytelnie, drukowanymi literami) do uzyskania dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia i udzielanych mi świadczeń zdrowotnych. Oświadczam, że nie upoważniam żadnej osoby do uzyskania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych*.
................................................................. Czytelny podpis składającego oświadczenie
Oświadczam, że zostały mi przekazane wszelkie informacje dotyczące wykonania świadczenia zdrowotnego ............................................................................. (wskazać rodzaj świadczenia zdrowotnego) a w szczególności informacje o jego celu, przebiegu, jak również dających się przewidzieć następstwach jego wykonania albo zaniechania, a także o alternatywnych metodach diagnostycznych i leczniczych i ich skutkach i, że je zrozumiałem. Otrzymałem również zadawalające odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania i zrozumiałem udzielone mi odpowiedzi. Jednocześnie dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonaniu ww. świadczenia zdrowotnego.
................................................................. Czytelny podpis składającego oświadczenie
1 pojęcie osoby bliskiej należy rozumieć zgodnie z jego definicją zawartą w art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417, z późn. zm.), czyli jako małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę wskazaną przez pacjenta;
2 pojęcie opiekuna faktycznego należy rozumieć zgodnie z jego definicją zawartą w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417, z późn. zm.), czyli jako osobę sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga
* niepotrzebne skreślić
|
